No artigo de revisão “Ômega-3: revisão de estudos recentes que trazem novos aprendizados”, publicado na edição XX da Revista da Associação Médica Brasileira de Prática Ortomolecular (AMBO), utilizamos estudos famosos, mas polêmicos, para potenciais aprendizados, incluindo a elucidação de possíveis confusões nas interpretações dos estudos sobre os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (EPA e DHA) na saúde cardíaca.
O fator biodisponibilidade individual, uma prevalente e importante variável confundidora presente nos estudos nutricionais e farmacológicos, se mostrou de extrema importância. Por conseguinte, chegou-se à indicação do Omega-3 Index (O3I) para reduzir esta variável no design dos estudos mais atualizados e na prática clínica.
Uma mesma dose de um nutriente, seja via alimentação e/ou suplementação, pode não ter a mesma capacidade de aumentar os seus níveis teciduais nos pacientes. Dependendo do nutriente, uma longa lista de variáveis afeta a sua biodisponibilidade individual, como forma, concentração, horário da tomada (se suplemento, ingerido com alimentos ou não, e quais), idade, peso, gênero, genética, presença de comorbidade(s), nível de estresse, qualidade do sono, nível de atividade física, interação medicamentosa, hidratação, qualidade da dieta, carga tóxica, microbioma e duração do período de intervenção ou consumo.
A partir daquele artigo, recebemos questionamentos de profissionais de saúde de várias áreas e especializações sobre o Omega-3 Index e observamos a necessidade de nos concentrarmos no tema, especialmente porque o teste se tornou mais facilmente disponível no Brasil. Esta conquista laboratorial é importante, pois os níveis de ômega-3 sanguíneos vêm se tornando um marcador de saúde tão potente como, p.ex., o popular (mas controverso) colesterol, se não superior.
A recomendação “duas porções de peixes por semana e/ou suplementação” continua válida, mas, como tantos outros biomarcadores da saúde, se não testamos, como saber se a ingestão de peixe ou uso de suplementos está sendo suficiente para cada paciente?
Teste Omega-3 Index
O teste Omega-3 Index (O3I) é definido como a proporção da soma de EPA e DHA no conteúdo total dos ácidos graxos presentes na membrana do eritrócito. Expresso como uma porcentagem, este índice pode ser um bom indicador da biodisponibilidade de médio prazo, acompanhando a vida útil dos eritrócitos (120 dias).
Quando o seu paciente faz o teste (1 a 3 gotas de sangue via picada no dedo, no conforto de sua casa ou de seu consultório, colocado em papel filtro e enviado pelo correio), o resultado virá, portanto, na forma de porcentagem. Um Índice por volta de 8% ou superior seria o ideal – uma zona considerada “protetora”. Por exemplo, se um indivíduo apresenta 64 de outros ácidos graxos na membrana celular e 3 são EPA e DHA, então ele teria um Omega-3 Index de 4,6%.
No entanto, conforme estudos, a maioria das populações gira em torno de porcentagens bem inferiores. Nos EUA, a maioria vem apresentando um índice médio de 4% – uma zona de maior risco, que, por exemplo, se traduz num risco 90% maior de morte súbita cardíaca. No Canadá, um estudo estatístico de Langlois e Ratnayake (2015) encontrou um nível médio do O3I da população (20 a 79 anos) de 4,5%. Na Alemanha, entre 500 indivíduos com peso corporal “normal”, nível profissional superior e não fumantes (26,6% do sexo feminino, 21–64 anos, média: 47 anos), na linha de base de um estudo de Rein et al (2020), o O3I médio geral foi de 4,1 ± 1,1%, portanto, 99,6% do O3I avaliado estava abaixo de 8%.1-4
Desde que os eritrócitos vivem uma média de 4 meses no corpo, e os mecanismos homeostáticos ajustam continuamente o equilíbrio entre a produção e a destruição de eritrócitos, os resultados do teste refletem os hábitos dietéticos de até, aproximadamente, 4-6 meses. Importante ter em mente que os resultados dos testes de uma pessoa dependem não apenas da concentração de ômega-3 que ingerem, mas também de sua biodisponibilidade e de sua genética – assim, algumas pessoas precisam ingerir mais ácidos graxos poli-insaturados do que o geralmente pensado para obter um resultado favorável.5
A medição das concentrações de ômega-3 na membrana celular é uma abordagem racional para a avaliação do biostatus, pois esses ácidos graxos parecem exercer muitos de seus efeitos metabólicos benéficos por causa de suas ações nas membranas. Eles alteram as características físicas da membrana, a atividade das proteínas ligadas à membrana e, uma vez liberadas pelas fosfolipases intracelulares dos estoques da membrana, podem interagir com os canais iônicos, ser convertidos em uma ampla variedade de eicosanoides bioativos e servir como ligantes para vários fatores de transcrição nucleares, alterando assim a expressão gênica.6
As classificações foram inicialmente baseadas em uma pesquisa de 2004, executada pelo dr. Bill Harris e dr. von Schacky. Nela, eles analisaram vários estudos de doenças cardíacas usando vários tipos de exames de sangue que contabilizaram o ômega-3, fazendo cálculos de pontuação associada, conforme pesquisas e testes da empresa OmegaQuant (certificação CLIA), fundada em 2009 pelo próprio dr. Bill Harris – há 40 anos um especialista internacionalmente conhecido na área de ácidos graxos ômega-3 e saúde cardiovascular.7,8
Desde então, os percentuais foram revistos com base em evidências diretas e indiretas de dezenas de estudos, vários pesquisadores vêm obtendo dados para as suas pesquisas do laboratório OmegaQuant (Sioux Falls, Dakota do Sul, EUA), e clínicas, como a do dr. Barry Sears – do famoso programa dietético anti-inflamatório “The Zone Diet” –, e a Cooper Clinic – um centro incentivador da pesquisa e especializado em fornecer aos pacientes uma imagem individualizada e profunda de sua saúde –, recomendam e oferecem este teste a seus pacientes.
As classificações do Omega-3 Index (em percentuais de EPA e DHA eritrocitários) giram em torno de:
alto risco, < 4%
risco intermediário, 4-8%
baixo risco, > 8%
Omega-3 Index, um novo biomarcador
Em 2008, quando o dr. Harris considerou comparativamente o Omega-3 Index com os marcadores de risco já estabelecidos institucionalmente para a doença cardíaca coronária (DCC), especialmente morte súbita cardíaca, a sua pesquisa soou “inusitada” por muitos. Na época, ele dissertou sobre dois relatórios do Physicians’ Health Study. Num deles, publicado em Circulation, Albert et al. (2002) pesquisaram sobre o risco relativo de morte súbita cardíaca em quartis de proteína C reativa (PCR), colesterol total, LDL, HDL, triacilgliceróis, homocisteína e a razão colesterol total para HDL. No segundo, publicado no New England Journal of Medicine, Albert et al. (2002) relataram as relações entre o teor dos ácidos graxos ômega-3 eritrocitários e o mesmo desfecho. Apenas 2 fatores de risco demonstraram relações estatisticamente significativas com o risco de morte súbita cardíaca após o controle para idade e tabagismo: PCR e o teor de ômega-3.6,18,19 Como diferencial entre os dois, os níveis de ômega-3 funcionam como um preditor dependente da dose e o PCR um preditor dicotômico.
Além disso, a redução do risco através de níveis mais altos no O3I (90%) foi maior do que a associada às concentrações mais baixas de PCR (65%). Portanto, no caso de morte súbita cardíaca (responsável por cerca de metade de todas as mortes por DC), o Omega-3 Index pode chegar a ser mais informativo do que outros fatores de risco atualmente mais usados.
Desde então, o conjunto da pesquisa baseada no O3I vem se expandindo – além risco de DCC – para o risco de declínio cognitivo, distúrbios neuropsiquiátricos, degeneração macular, doenças inflamatórias e outros distúrbios, incluindo medidas preventivas na gestação.6
Paralelamente, as relações entre o marcador O3I e outras métricas de saúde vêm se expandindo. Recém-publicado em Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, McBurney et al. (2022) investigaram se existe relação entre O3I e a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW) em adultos saudáveis, desde que um O3I baixo e uma RDW alta foi apontado como fator de risco para mortalidade por todas as causas. O3I e RDW estão relacionados com a fluidez e deformabilidade da membrana.10
Indivíduos sem inflamação ou anemia e com valores para O3I, RDW, PCR, IMC, idade e sexo foram identificados (n = 25.485) a partir de um conjunto de dados de laboratório clínico > 45.000 indivíduos. A RDW foi inversamente associada com O3I em ambos os sexos antes e depois dos ajustes (ambos p < 0,00001). A estratificação por sexo revelou uma interação sexo-O3I com a inclinação RDW-O3I (p < 0,00066), sendo especialmente acentuada nas mulheres com O3I ≤ 5,6%. Em adultos saudáveis de ambos os sexos, os dados sugeriram que um O3I > 5,6% pode ajudar a manter a integridade estrutural e funcional das hemácias normais.10
Omega-3 Index: alguns outros achados
| Achados | Referência |
|---|---|
| Análise prospectiva de dados agrupados de 17 coortes internacionais descobriu que as pessoas com O3I mais alto tiveram um risco 13% menor de morte. Na análise das três principais causas de morte – DCV, câncer e todas as outras causas combinadas –, encontraram: 15% redução de DCV; 11% redução de câncer; 13% redução de todas as outras causas combinadas. | “Blood n-3 fatty acid levels and total and cause-specific mortality from 17 prospective studies.” (Harris WS, et al. 2021)47 |
| Níveis mais elevados de ômega-3 estavam associados com um menor risco de hemorragia. | “Fish Oil and Perioperative Bleeding” (Akintoye E, et al. 2018)31 |
| Esta meta-análise demonstrou que os ácidos graxos ômega-3 não tiveram associação significativa com DCC fatal ou não fatal ou quaisquer eventos vasculares importantes. | “Associations of Omega-3 Fatty Acid Supplement Use with Cardiovascular Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials Involving 77917 Individuals.” (Aung T, et al. 2018)32 |
| Entre os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, nem os níveis habituais de ômega-3 circulantes mais altos, nem os níveis ou alterações alcançados após a suplementação de óleo de peixe no curto prazo foram associados ao risco de fibrilação atrial pós-operatória. | “Plasma phospholipid omega-3 fatty acids and incidence of postoperative atrial fibrillation in the OPERA trial.” (Wu JH, et al. 2013)33 |
| Após ajuste multivariável, associação significativa de maior conteúdo de ômega-3 nos RBC com menor velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (uma medida de rigidez aórtica) (r = -0,06, p = 0,002). | “The relation of red blood cell fatty acids with vascular stiffness, cardiac structure and left ventricular function: the Framingham Heart Study.” (Kaess BM, et al. 2014)34 |
| Após ajuste multivariável, o conteúdo de EPA e DHA nos RBC foi inversamente correlacionado (todos P ≤ 0,001) com 8 marcadores de inflamação, receptores ou vias: isoprostanos urinários (r=−0,16); e interleucina-6 solúvel (r=−0,10); PCR (r=−0,08); receptor 2 do fator de necrose tumoral (r=−0,08); molécula-1 de adesão intercelular (r=−0,08); P-selectina (r=−0,06); massa de fosfolipase-A2 associada à lipoproteína (r=−0,11) e atividade (r=−0,08). | “Red Blood Cell Fatty Acids and Biomarkers of Inflammation: A Cross-sectional Study in a Community-based Cohort.” (Fontes JD, et al. 2015)35 |
| Uma baixa ingestão de óleo de peixe aumentou o IO3, reduziu a FC média de exercício e melhorou a recuperação da FC sem comprometer a FC de pico. | “Intrinsic heart rate recovery after dynamic exercise is improved with an increased omega-3 index in healthy males.” (Macartney M, et al. 2014)36 |
| Níveis mais altos de ômega-3 in vivo estão associados a menor risco de doença cardíaca | “The Omega-3 Index and relative risk for coronary heart disease mortality: Estimation from 10 cohort studies.” (Harris WS, et al. 2017)37 |
| Níveis de O3I em regiões americanas com alto risco de DCV foram inversamente relacionados ao risco de DCV. Apenas 1,2% dos indivíduos estavam na faixa desejável, enquanto 42% tinham um O3I indesejável (< 4%). | “Survey of the erythrocyte EPA+DHA levels in the heart attack/stroke belt.” (Harris WS, et al. 2019)3 |
| O3I foi medido em 2.500 pessoas (66-73 anos) no estudo Framingham Offspring. A mortalidade total foi 35% menor naqueles no quintil mais alto em comparação com aqueles no quintil mais baixo. | “Erythrocyte long-chain omega-3 fatty acid levels are inversely associated with mortality and with incident cardiovascular disease: The Framingham Heart Study.” (Harris WS, et al. 2018)38 |
| Em australianos (média, 77.6 anos), o O3I foi inversamente associado com TG plasmático (P < 0,001) e razão de colesterol total/HDL (P < 0,05), e positivamente associado com HDL (P < 0,05). As associações entre O3I e TG foram evidentes tanto em mulheres (r=−0,250, P < 0,01) quanto em homens (r=−0,225, P < 0,05). Nas mulheres com menor O3I, as chances de hipertrigliceridemia foram maiores (P = 0,006). | “Association between omega-3 index and blood lipids in older Australians.” (Ferguson JAJ, et al. 2016)39 |
| Em pacientes com ICFEP, a média de O3I foi de 5,7±1,7%. O3I foi inversamente associado com HbA1c (p=0,006), razão TG-HDL (p=0,017), TG (p=0,02), colesterol não-HDL (p=0,044), IMC (p=0,003), circunferência da cintura (p=0,015), relação cintura-estatura (p=0,005), e positivamente associado à capacidade aeróbica submáxima (p=0,023) e FDVE (p<0,001) na linha de base. O3I mais alto no início do estudo foi preditivo de capacidade aeróbica submáxima (β=15,614, p<0,001), capacidade aeróbica máxima (p=0,005) e FDVE (p=0,007) aos 12 meses. | “Omega-3 fatty acid blood levels are inversely associated with cardiometabolic risk factors in HFpEF patients: the Aldo-DHF randomized controlled trial.” (Lechner K, et al. 2021)40 |
| Quando ajustado para idade, METS máximo, IMC e tabagismo, 2 pontos percentuais mais alto no O3I foi associado a uma recuperação da frequência cardíaca de 0,35 e 0,69 bpm maior em homens e mulheres, respectivamente (p < 0,001 ambos) | “Higher omega-3 index is associated with more rapid heart rate recovery in healthy men and women.” (Farrell SW, et al. 2020)41 |
| As mudanças na FC de repouso mais baixa e FC de caminhada (400m) rápida correlacionaram-se significativamente (inversamente) com as mudanças no O3I. | “A daily dose of fish oil increased the omega-3 index in older adults and reduced their heart rate during a walking activity: A pilot study.” (Anthony R, et al. 2021)42 |
O3I: Omega-3 Index; METS: medida de aptidão cardiorrespiratória; IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca; RBC: eritrócitos; TG: triglicerídeos; DCV: doença cardiovascular; FDVE: função diastólica do ventrículo esquerdo; DCC: doença cardíaca coronária; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; PCR: proteína C reativa.
Omega-3 Index e NLR
O papel dos marcadores inflamatórios nas doenças cardiovasculares tem sido estudado extensivamente, se traduzindo em um “work in progress” para prognósticos mais assertivos. Uma relação entre vários desses marcadores, p.ex., e as doenças cardíacas foi estabelecida no passado, como a proteína-C reativa, apoB, os triglicerídeos e os colesteróis, e, novos marcadores vêm sendo incluídos em análises, como a proporção de neutrófilos para linfócitos (NLR) e o Omega-3 Index.
A NLR é um biomarcador de processos inflamatórios que expressa o equilíbrio do sistema imune inato-adaptativo. Esta proporção vem ganhando cada vez mais atenção em muitos campos da medicina nos últimos oito anos e é calculada simplesmente dividindo-se o número de neutrófilos pelo número de linfócitos, geralmente de uma amostra de sangue periférico, mas às vezes também de células que infiltram o tecido, como um tumor. Sob estresse fisiológico, o número de neutrófilos aumenta, enquanto o número de linfócitos diminui. A NLR combina essas duas mudanças, tornando-se uma métrica mais sensível do que ambas as medições em separado:43,44
Como uma importante métrica adicional, descobriu-se que tanto uma NLR elevada quanto um O3I baixo se mostraram associados ao aumento do risco de doenças crônicas e mortalidade, além doenças cardíacas, incluindo doenças pulmonares, como câncer, DPOC, asma, bronquiectasias, gravidade da apneia obstrutiva do sono e obesidade.9,10
Com a hipótese de que um baixo O3I pode contribuir parcialmente para a inflamação crônica sistêmica, McBurney et al. (2022) investigaram se existiria uma relação entre o O3I e a NLR em adultos saudáveis ( ≥18 anos, n = 28.871, 51% do sexo feminino) sem inflamação [proteína C reativa (PCR) < 3 mg/mL)] que foram submetidos a uma avaliação clínica de rotina.10
Como resultado, descobriram que a NLR foi inversamente associada ao Omega-3 Index antes (p < 0,0001) e após o ajuste para idade, sexo, IMC e PCR (p < 0,0001). As correlações de Pearson de outras variáveis com a NLR foram r = 0,06 (PCR), r = 0,14 (idade) e r = 0,01 (IMC). Nesta população saudável, um Omega-3 Index < 6,6% foi associado ao aumento da NLR, enquanto a NLR permaneceu relativamente constante (baixa) quando um Índice > 6,6%, sugestivo de um sistema imune quiescente e equilibrado.10
Hipoteticamente, por ser uma nova doença de base viral-inflamatória e a investigação relacionada ao novo coronavírus (SARS-CoV-2) ainda estar em fase preliminar sob vários ângulos, alguns estudos encontraram associações da relação indireta entre os marcadores O3I e NLR e a severidade em pacientes hospitalizados com COVID-19.
Como exemplo desta associação, já no início da pandemia, pesquisadores chineses de Wuhan reuniram dados laboratoriais dos pacientes hospitalizados com COVID-19, entre janeiro e fevereiro de 2020, para uma análise retrospectiva. Comparado com pacientes no tercil mais baixo, a NLR de pacientes no tercil mais alto apresentou um risco de morte 15,04 vezes maior [razão de chance (OR) = 16,04; IC 95%, 1,14 a 224,95; P = 0,0395] após ajuste para possíveis fatores de confusão. Notavelmente, a OR totalmente ajustada para mortalidade foi de 1,10 em homens para cada aumento de unidade de NLR (OR = 1,10; IC 95%, 1,02 a 1,19; P = 0,016).11
Por outro lado, Zapata et al. (2021) investigaram o O3I de um total de 75 pacientes hospitalizados com COVID-19 e, na maioria, com comorbidades como CVD e obesidade, no Chile.12 O Omega-3 Index dos pacientes com COVID-19 grave estavam baixos (média: 4,15%). Já os níveis dos indivíduos saudáveis (n = 10) do grupo controle estavam na faixa intermediária à alta (média: 7,84%), e 90% deles estavam tomando suplementos de ômega-3.12
Ressalta-se que estudos mostram a influência dos mediadores pró-resolutivos especializados (SPMs) em respostas imunes inatas e adaptativas, e o conjunto da pesquisa mostra que a qualidade da resposta imune de um indivíduo pode ser fortemente influenciada por seu status de ômega-3, juntamente com outros nutrientes, como zinco, selênio e vitaminas D, C e E. Em parte, os efeitos benéficos dos ácidos graxos ômega-3 são atribuídos à sua conversão enzimática em SPMs.13-17
As moléculas mediadoras SPM – que incluem lipoxinas, resolvinas, protectinas e maresinas – exercem potentes ações dirigidas aos leucócitos. Através da suplementação de ômega-3 em animais e humanos, observou-se que a maioria das SPMs é biossintetizada a partir dos ômegas, incluindo EPA, DHA e DPA. Resumidamente, as SPMs moderam a infiltração leucocitária e promovem o reparo tecidual. Uma importante bioação celular desses metabólitos é sua capacidade de promover a função dos fagócitos para limpar micróbios, células mortas e coágulos de fibrina, controlando a inflamação vascular e sistêmica, o que parece estar de acordo com os achados do ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, publicado por Souza et al. (2020) no Circulation.20-23,44,45
Ademais, a interação entre os sistemas nervoso e imune na patogênese da doença cardiovascular passa por um momento excitante na área da pesquisa. O avanço do conhecimento dos mecanismos de controle neural da inflamação vascular parece fundamental, e, sob o aspecto do papel anti-inflamatório de bons níveis de ácidos graxos poli-insaturados no sangue, outro possível meio de contribuição dos seus metabólitos SPMs pode ocorrer via nervo vago num circuito chamado de reflexo vagal pró-resolução.
Omega-3 Index Plus
Uma das dificuldades dos trabalhos que tentam mostrar o benefício preventivo do ômega 3, é que uma grande maioria não avaliou a totalidade do metabolismo dos ácidos graxos essenciais, mas somente a ingestão alimentar e/ou de suplementos de ômega 3. Além dos níveis de ômega 3, já é sabido da importância da quantidade de ômega-6, da proporção de ômega-6/ômega-3, e do consumo ou acúmulo tecidual de gordura trans.
Mais do que o nível percentual de ômega-3 eritrocitário, o teste O3I pode fornecer resultados de todas essas métricas. Este teste é chamado Omega-3 Index Plus.
Uma área de estudo que precisa ser avançada é sobre os papéis reais dos ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 na saúde. Popularmente, o ômega-6 ganhou um certo papel de “vilão”, como um precursor pró-inflamatório. Mas, ao estudar fisiologia, uma das primeiras lições intrínsecas parece ser a necessidade de (sempre) se considerar o contexto. O que pode distinguir um sistema inflamatório saudável (que se resolve por si só) de um não saudável (que perde o equilíbrio da resolução, se tornando crônico), portanto, são as proporções entre as moléculas envolvidas.
Nas últimas décadas, a ingestão de gorduras poli-insaturadas ômega-3, em comparação com o total de calorias, diminuiu continuamente nas dietas, enquanto a ingestão de óleos e outros alimentos ricos em ômega-6 aumentou, resultando em um grande aumento da proporção n-6/n-3, chegando a cerca de 20:1. Essa mudança na composição dos ácidos graxos nas membranas dos eritrócitos acompanha um aumento significativo na prevalência de doenças baseadas na inflamação sistêmica como a obesidade.
Observa-se uma crescente investigação sobre a relação n-6 e n-3, como um recém-publicado estudo em Nutrients, onde Wijayabahu et al. (2022) encontraram que a deficiência de vitamina D e níveis mais elevados de ômegas-6 : 3, acima do nível recomendado (>5), estão associados a níveis mais elevados de PCR em pessoas que vivem com dor crônica.24
Proporção ômega-6 : ômega-3
A proporção ômegas-6 e 3 é calculada dividindo-se a soma de sete ácidos graxos ômega-6 pela soma de quatro ácidos graxos ômega-3 no sangue total.
A faixa desejável para a proporção ômegas-6 : 3 é de 3:1 a 5:1,
Proporção AA : EPA
Apenas um ácido graxo ômega-6, ácido araquidônico (AA), e um ácido graxo ômega-3, ácido eicosapentaenoico (EPA), compõem a proporção AA: EPA, que indica a proporção entre o pró-inflamatório AA e o anti-inflamatório EPA. Os níveis sanguíneos de AA por si só são um pobre preditor de resultados de saúde.
A faixa desejável para a proporção AA : EPA é de 2,5:1 a 11:1.
Índice de Gorduras Trans
O Índice de Gordura Trans é a porcentagem de ácidos graxos trans 18:1 e 18:2 do total de ácidos graxos nas membranas dos eritrócitos. A faixa desejável é < 1%.
As gorduras trans (trans fat) sanguínea vêm apenas dos alimentos ingeridos porque esta não é produzida pelo organismo. As gorduras trans na dieta são provenientes de duas fontes: 1) produção industrial pela “hidrogenação parcial” de óleos vegetais, em que os óleos líquidos são convertidos em gorduras sólidas para serem utilizadas em alimentos processados, e 2) carnes e produtos lácteos de animais ruminantes, como vacas e cabras. Os ácidos graxos que compõem o Índice de Gordura Trans foram escolhidos por serem normalmente encontrados, mesmo que majoritariamente já banidos, em alimentos processados, mas uma pequena quantidade pode vir de fontes de ruminantes.
De acordo com a ANVISA, é obrigatória a declaração dos níveis de ácidos graxos TRANS na rotulagem dos alimentos embalados quando os teores forem superiores a 0,2 g por porção do alimento. Produtos com valores inferiores a 0,2 g em uma porção do alimento podem ser notificados na rotulagem como “zero TRANS”. É certo que nem todos os alimentos industrializados – seja os embalados ou os servidos nos restaurantes fiscalizados e não fiscalizados, como aquele pastel ou pipoca vendidos em espaços públicos – estão em conformidade com a resolução da ANVISA. Ressalta-se ainda que, com frequência, a quantidade consumida de snacks embalados, p.ex., é maior do que a porção sugerida no pacote, acarretando uma ingestão significativa no médio e longo tempo de ácidos graxos TRANS “escondidos”.25
Níveis elevados de gordura trans no sangue e a sua ingestão têm sido fortemente relacionados a doenças, como a doença arterial coronariana.26
Diretrizes “tamanho único”
A recomendação da American Heart Association (AHA) de 2 refeições de frutos do mar por semana para a obtenção dos essenciais ácidos graxos ômega-3 é muito conhecida e fartamente divulgada internacionalmente. Esta recomendação tipo “tamanho único” para uma população tão diversa não parece ser evidenciada em estudos laboratoriais, causando uma estranheza em muitos, e com razão.4, 27-30
Um dos estudos que mostram que esta recomendação deveria ser atualizada foi publicado no Nutrition Research por pesquisadores americanos. Nele, McDonnell et al. (2019) levantaram a hipótese de que entre os participantes de uma coorte predominantemente americana e canadense, grande parte daqueles que aderiam às diretrizes da AHA não conseguiriam atingir um Omega-3 Index médio ≥ 8%, mas aqueles que se suplementavam diariamente atingiriam.30
O consumo de peixe e o uso de suplementos de EPA + DHA foram investigados entre 985 participantes. Todos fizeram o teste O3I. A maioria (71%) consumia < 2 porções de peixes gordurosos por semana, e 61% tomavam um suplemento de EPA + DHA. Importante observar que a quantidade de EPA + DHA para 1 porção (com base nos rótulos dos suplementos, na maioria, de óleo de peixe e de krill) diferia significativamente entre os mais de 400 produtos citados – de 50 mg a 3.570 mg.
Como resultado:30
- O O3I foi ≥ 8,0% em 19% dos participantes.
Entre os que não se suplementavam, 3% daqueles que consumiam 1 porção de peixe por semana e 17% que consumiam ≥ 2 alcançaram um Índice de ≥ 8,0%. - Entre aqueles que consumiram ≥ 2 porções de peixe por semana, apenas aqueles que também tomavam uma média de 1.100 mg/d de EPA + DHA apresentaram um O3I médio de ≥ 8,0%.
- Nos participantes que não consumiam peixes, uma dose média de ~1.300 mg/d de EPA + DHA fez atingir um O3I de 8,0%.
Conclusão
Na prática clínica é importante termos marcadores funcionais objetivos para orientar a intervenção médica ou nutricional e não apenas uma hipótese. No caso da avaliação do nível dos ácidos graxos essenciais e suas proporções, o teste Omega-3 Index Plus cumpre esta função. Contando com anos de pesquisa e inúmeros trabalhos que comprovam sua confiabilidade e reprodutibilidade, observa-se, no entanto, que esta ferramenta laboratorial é ainda pouco conhecida e divulgada no Brasil.
Mostrar para o paciente sua baixa ingestão de ômega-3 e seus elevados níveis de ômega-6 e, possivelmente, gordura trans terá um poderoso efeito prático educacional. Assim, evitando a problemática das muitas variabilidades, o Omega-3 Index representa um novo capítulo na história deste nutriente essencial não somente na pesquisa, mas já na prática clínica, auxiliando como mais uma ferramenta prognóstica além de motivadora e educacional para o seu paciente.
Bibliografia
1- “What’s the Omega-3 Index?” Disponível em https://omegaquant.com/what-is-the-omega-3-index/ Acessado em 21/01/2022
2- Langlois K; Ratnayake WMN. Omega-3 Index of Canadian adults. Health Rep; 2015
3- WS Harris, et al. Survey of the erythrocyte EPA+DHA levels in the heart attack/stroke belt. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids; 2019
4- Rein D, et al. Changes in Erythrocyte Omega-3 Fatty Acids in German Employees upon Dietary Advice by Corporate Health. Nutrients. 2020; Doi:10.3390/nu12113267
5- Tintle NL, et al. A genome-wide association study of fourteen red blood cell fatty acids in the Framingham Heart Study. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2015. Doi:10.1016/j.plefa.2014.11.007
6- Harris WS.The omega-3 index as a risk factor for coronary heart disease. The American Journal of Clinical Nutrition; 2008. Doi:10.1093/ajcn/87.6.1997S
7- Harris WS; Schacky CV. The Omega-3 Index: a new risk factor for death from coronary heart disease? Prev Med; 2004. Doi:10.1016/j.ypmed.2004.02.030
8- Harris WS, et al. Omega-3 Fatty Acid Levels in Transplanted Human Hearts: Effect of Supplementation and Comparison with Erythrocytes. Circulation; 2004. Doi:10.1161/01.cir.0000142292.10048.b2
9- Ruta VM, et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio and Systemic Immune-Inflammation Index-Biomarkers in Interstitial Lung Disease. Medicina (Kaunas, Lithuania); 2020. Doi:10.3390/medicina56080381
10- McBurney MI, et al. The omega-3 index is inversely associated with the neutrophil-lymphocyte ratio in adults’. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2022. Doi:10.1016/j.plefa.2022.102397
11- LIU Y, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection; 2020. Doi:10.1016/j.jinf.2020.04.002
12- Zapata RB, et al. Omega-3 Index and Clinical Outcomes of Severe COVID-19: Preliminary Results of a Cross-Sectional Study. International journal of environmental research and public health; 2021. Doi:10.3390/ijerph18157722
13- Krishnamoorthy N, et al. Specialized Proresolving Mediators in Innate and Adaptive Immune Responses in Airway Diseases. Physiol. Rev. 2018. Doi:10.1152/physrev.00026.2017
14- Leuti A, et al. Proresolving Lipid Mediators: Endogenous Modulators of Oxidative Stress. Oxid. Med. Cell. Longev. 2019. Doi:10.1155/2019/8107265
15- Fritsche K.L. The Science of Fatty Acids and Inflammation. Adv. Nutr. 2015. Doi:10.3945/an.114.006940
16- Chiurchiù V, et al. Bioactive Lipids and Chronic Inflammation: Managing the Fire Within. Front. Immunol. 2018. Doi:10.3389/fimmu.2018.00038
17- Shakoor H, et al, Apostolopoulos V., Stojanovska L. Immune-boosting role of vitamins D, C, E, zinc, selenium and omega-3 fatty acids: Could they help against COVID-19? Maturial. 2021. Doi:10.1016/j.maturitas.2020.08.003
18- Albert CM, et al. Prospective study of C-reactive protein, homocysteine, and plasma lipid levels as predictors of sudden cardiac death. Circulation 2002
19- Albert CM, et al. Blood levels of longchain–3 fatty acids and the risk of sudden death. N Engl J Med; 2002
20- Serhan CN. Lipoxin biosynthesis and its impact in inflammatory and vascular events. Biochimica et biophysica acta; 1994
21- Serhan CN, et al. Resolving inflammation: dual anti-inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nature reviews. Immunology. 2008. Doi:10.1038/nri2294
22- Van Dyke TE. Control of inflammation and periodontitis. Periodontology; 2000. Doi:10.1111/j.1600-0757.2007.00229.x
23- Van Dyke TE. Pro resolving lipid mediators: potential for prevention and treatment of periodontitis. Journal of clinical periodontology. 2011. Doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01662.x
24- Wijayabahu AT, et al. Associations between Vitamin D, Omega 6:Omega 3 Ratio, and Biomarkers of Aging in Individuals Living with and without Chronic Pain. Nutrients. 2022; Doi:10.3390/nu14020266
25- “Determinação e verificação de como a gordura trans é notificada nos rótulos de alimentos, em especial naqueles expressos “0% gordura trans”” Disponível em https://www.scielo.br/j/bjft/a/myWhftRYRYzrJvnY7MNDrpt/?lang=pt Acessado em 21/01/2022
26- Sala-Vila A, et al. Parallel declines in erythrocyte trans fatty acids and US fatal ischemic heart disease rates. Nutr Res. 2019. Doi:10.1016/j.nutres.2019.09.010
27- Jackson KH, et al. Association of reported fish intake and supplementation status with the omega-3 index. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids; 2019. Doi:10.1016/j.plefa.2019.01.002
28- Block RC, et al. Determinants of blood cell omega-3 fatty acid content. Open Biomark J; 2008
29- Harris WS, et al. Comparison of the effects of fish and fish-oil capsules on the n 3 fatty acid content of blood cells and plasma phospholipids. Am J Clin Nutr; 2007
30- McDonnell SL, et al. Cross-sectional study of the combined associations of dietary and supplemental eicosapentaenoic acid + docosahexaenoic acid on Omega-3 Index. Nutr Res. 2019. Doi: 10.1016/j.nutres.2019.09.001
31- Akintoye E, et al. Fish Oil and Perioperative Bleeding. Circ Cardiovasc Qual Outcomes; 2018. Doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004584
32- Aung T, et al. Associations of Omega-3 Fatty Acid Supplement Use with Cardiovascular Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials Involving 77 917 Individuals. JAMA Cardiol. 2018. Doi:10.1001/jamacardio.2017.5205
33- Wu JH, et al. Plasma phospholipid omega-3 fatty acids and incidence of postoperative atrial fibrillation in the OPERA trial. J Am Heart Assoc. 2013; Doi:10.1161/JAHA.113.000397
34- Kaess BM, et al. The relation of red blood cell fatty acids with vascular stiffness, cardiac structure and left ventricular function: The Framingham Heart Study. Vascular Medicine 2014
35- Fontes JD, et al. Red Blood Cell Fatty Acids and Biomarkers of Inflammation: A Cross-sectional Study in a Community-based Cohort. Atherosclerosis; 2015
36- Macartney M, et al. Intrinsic heart rate recovery after dynamic exercise is improved with an increased omega-3 index in healthy males. British Journal of Nutrition, 2014. Doi:10.1017/S0007114514003146
37- Harris WS, et al. The Omega-3 Index and relative risk for coronary heart disease mortality: Estimation from 10 cohort studies. Atherosclerosis; 2017. Doi:10.1016/j.atherosclerosis.2017.05.007
38- Harris WS, et al. Erythrocyte long-chain omega-3 fatty acid levels are inversely associated with mortality and with incident cardiovascular disease: The Framingham Heart Study. Journal of Clinical Lipidology; 2018
39- Ferguson JAJ, et al. Association between omega-3 index and blood lipids in older Australians. The Journal of Nutritional Biochemistry; 2016. Doi:10.1016/j.jnutbio.2015.09.010
40- Lechner K, et al. Omega-3 fatty acid blood levels are inversely associated with cardiometabolic risk factors in HFpEF patients: the Aldo-DHF randomized controlled trial. Clin Res Cardiol; 2021. Doi:10.1007/s00392-021-01925-9
41- Farrell SW, et al. Higher omega-3 index is associated with more rapid heart rate recovery in healthy men and women. PLEFA; 2020. Doi:10.1016/j.plefa.2020.102206
42- Anthony R, et al. A daily dose of fish oil increased the omega-3 index in older adults and reduced their heart rate during a walking activity: A pilot study. Nutrition Bulletin; 2021
43- Onsrud M; Thorsby E. Influence of in vivo hydrocortisone on some human blood lymphocyte subpopulations. I. Effect on natural killer cell activity. Scand J Immunol. 1981
44- Benschop R, et al. Catecholamine-induced leukocytosis: early observations, current research, and future directions. Brain Behav Immun. 1996
45- Serhan CN. Pro-resolving lipid mediators are leads for resolution physiology. Nature. 2014. Doi:10.1038/nature13479
46- Souza PR, et al. Enriched marine oil supplements increase peripheral blood specialized pro-resolving mediators concentrations and reprogram host immune responses: a randomized double-blind placebo-controlled study.Circ Res. 2020. Doi:10.1161/CIRCRESAHA.119.315506
47- Harris WS, et al. Blood n-3 fatty acid levels and total and cause-specific mortality from 17 prospective studies. Nat Commun. 2021. Doi:10.1038/s41467-021-22370-2